Las empresas prestadoras de salud (EPS) confían en que, ante la disminución de recursos para financiar las atenciones a los afiliados, el Gobierno determine un ajuste de por lo menos el 16 % en la UPC (unidad de pago por capitación).

Antes de finalizar el año el Gobierno debe dejar lista la resolución que fija el aumento para la siguiente vigencia. Este año, con la resolución que se firmó el 30 de diciembre de 2022, el incremento de la prima de salud para cada afiliado fue del 16,23 %.

Según las estimaciones de Acemi, que agrupa a las EPS, durante este año la siniestralidad ha alcanzado un 102 %. Es decir, por cada 100 pesos destinados a cubrir las atenciones de los colombianos, se terminaron gastando 102 pesos. Por esta situación, desde agosto se hicieron advertencias sobre la situación financiera del sector salud y se inició un trabajo de mesas técnicas entre el Ministerio de Salud y representantes de las aseguradoras para estudiar la suficiencia de la prima por UPC.

Siniestralidad

“Dado que la siniestralidad en el sector ha superado el 100 %, lo que hemos planteado es que el incremento esté cercano al 20 %, considerando que el Gobierno ha sugerido nuevas inclusiones en el Plan de Beneficios en Salud (PBS). Si esas inclusiones no se dieran, estamos diciendo que el aumento debe ser del 16 %”, explicó Ana María Vesga, presidenta ejecutiva de Acemi.

Las mesas de trabajo para estudiar la suficiencia de la UPC ya están funcionando en este segundo semestre del año. Sin embargo, todavía no hay una conclusión certera frente a esos espacios de trabajo y por ahora la prima del 2024 se tendrá que calcular con la metodología actual.

Justamente desde Acemi han insistido en que esa metodología debe actualizarse. “El cálculo de la UPC debe hacerse con información contemporánea. Es necesario que por lo menos la información del primer semestre del año anterior sea la base de la operación, porque hoy estamos trabajando con dos años de rezago”, explicó Vesga.

En este mismo sentido, desde las EPS han señalado que la UPC también debería empezar a considerar conceptos como tasa de cambio, inflación e incremento en las frecuencias de uso en el sistema de salud. Consideran las aseguradoras que estos elementos podrían generar una reducción en materia de siniestralidad en el sector.

Velo corporativo

De otra parte, en una reunión realizada por la Contraloría General con el ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, Acemi y varios delegados de las aseguradoras, el ente de control se pronunció frente a la petición del Gobierno de levantar el velo corporativo a la EPS Sanitas para conocer de qué manera este operador ha invertido los dineros que recibe del Presupuesto General de la Nación a través de la UPC. El órgano de control señaló que no accederá a la solicitud mientras no exista un proceso por responsabilidad fiscal.

“Nosotros tenemos apenas una actuación especial de fiscalización abierta, en el mes de enero vamos a recibir los primeros resultados y solamente cuando contemos con una información más avanzada con las pruebas que se están recaudando se tomará alguna decisión adicional”, explicó el vicecontralor en funciones de contralor, Carlos Mario Zuluaga.

Zuluaga explicó que la solicitud del Ministerio de Salud solo sería posible en el escenario en que exista “un proceso de responsabilidad fiscal como lo ordena la norma, cuando se considere necesario se levantará el velo corporativo si y solo si hay indicios claros y si hay una necesidad”.

Por otra parte, Cruz Verde solicitó ser vinculada en el proceso de reorganización institucional que EPS Sanitas inició. Señalan que son uno de los principales acreedores de Sanitas, por lo cual deben ser tenidos en cuenta en ese proceso mediante la figura de terceros interesados.

Además, señalan que desde el año 2021 han reportado ante el ente de control y vigilancia las situaciones de cartera en las que, según el gestor de medicamentos, la EPS estaría incumpliendo con sus obligaciones para garantizar los servicios de salud para 6 millones de afiliados.